ANNEXE 3
version 2018

DSDEN 54 – 2DOSIII
Fiche d’information sur le transport
(BO HS du 23/09/99- Circ. n°99-136 du 21/09/99-Annexe 3)

OrganisÉ par :	 l’école	 Remplit cette fiche et joint le schéma de conduite complété par le transporteur.
 une collectivité territoriale 	 Remplit cette fiche, joint une attestation de prise en charge de l’organisation du transport ainsi que le schéma de conduite complété par le transporteur.
 le centre d’hébergement 	 Remplit cette fiche, joint une attestation de prise en charge de l’organisation du transport ainsi que le schéma de conduite complété par le transporteur.
 autre (préciser) : 	 Joint une attestation de prise en charge de l’organisation du transport ainsi que le schéma de conduite complété par le transporteur.

Transport par (cocher) :  Car   Train   Bateau   Metro   Navette du centre d’accueil   Avion   Vélo  Tram

Répartition par car :	Car n°1 : Nb d’élèves :……….	Nb d’adultes hors chauffeur(s) :……….	Nb chauffeurs :……….
			Car n°2 : Nb d’élèves :……….	Nb d’adultes hors chauffeur(s) :……….	Nb chauffeurs :……….
Car n°3 : Nb d’élèves :……….	Nb d’adultes hors chauffeur(s) :……….	Nb chauffeurs :……….
L’ensemble des élèves, qu’ils soient d’une ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe. Lorsque l’importance du groupe implique l’utilisation de plusieurs cars, les taux d’encadrement sont à définir par autocar.

	Date et Heure              de départ	Date et Heure   d'arrivée * 	Effectif total                     (Elèves + accompagnateurs)**	
Trajet Aller 	
De……………………………………………………………………………

A ……………………………………………………………………………

Km ………………….	
………/…………/………

………… H ……………	
………/………/…………

………… H …………
	
 …………    .élèves

…………….accompagnateurs
                     ----------------------
……………  Total	
Trajet retour	
De …………………………………………………………………………

A …………………………………………………………………………….

Km …………………..	
………./………/………..

…………. H ……………	
………./………/………..

…………. H ……………	
……………   élèves

…………… accompagnateurs
                     ----------------------
……………   Total	

*    Après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur.
**  L'ensemble des élèves, qu'ils soient d'une ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe.

Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d’inscription au registre      préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels : 

……………………………………………………………………

Joindre impérativement une copie de la licence du transporteur.

ATTENTION
Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration « transports d’adultes » lorsque le véhicule n’a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d’enfants).
Les déplacements en sortie scolaire doivent s’effectuer à partir de cars équipés de ceintures de sécurité.

version 2018

DSDEN 54 – 2DOSIII
Schéma de conduite 		                                	  
à remplir par le transporteur

ÉCOLE

Raison sociale et coordonnées précises ou cachet
TRANSPORTEUR, téléphone	

	

	ALLER	RETOUR	
Date du transport			
Lieu précis de prise en charge
 (ex : école X de XXX)			
Heure de départ			
Lieu précis de destination 
(ex : centre X de XXX)
			
Kilométrage			
Temps de route prévu			
Localisation des arrêts
(arrêt obligatoire pour plus de 4h30 de temps de route)
Si visite pendant le trajet, préciser			
Arrêts pour changements de chauffeur			
Horaires et lieu précis de repas le cas échéant			
Itinéraire prévu détaillé
Axes empruntés
N° de routes, nationales, autoroutes, etc…
ou joindre itinéraire issu d’un site web			

En cas de transport par train, il comportera les gares de changement(s) éventuel(s).